Хэрэглэх арга

Тарилгыг хийхдээ өвчтөнийг хэвтээ байрлалд байрлуулна. Эноксапарин натрийн тарилгыг арьсан доор гүн тарина. Тарилгыг хэвлийн зүүн, баруун талын хананд ээлжлэн гүйцэтгэнэ. Зүүг босоогоор эрхий хуруугаар чиглүүлэн зөөлөн хатгалт хийн тарина. Тарилга дуустал арьсыг нугалахгүй.

[ТУН, ХЭРЭГЛЭХ АРГА]

1. Мэс заслын өвчтөнд венийн судасны тромбоэмболи үүсэлтээс сэргийлэхэд

1. венийн судасны тромбоэмболи үүсэх дунд зэргийн эрсдэлтэй өвчтөнд эноксапарин натри 20мг (2,000 ОУН) тунгаар өдөрт нэг удаа арьсан дор тарина. Мэс засал хийлгэх өвчтөнд ажилбараас 2 цагийн өмнө эхний тунг тарина.
2. тромбоэмболи үүсэх өндөр эрсдэлтэй өвчтөнд ялангуяа ортопед мэс засалтай үед эноксапарин натри өдөрт нэг удаа 40мг (4,000 ОУН) тунгаар арьсан дор мэс ажилбараас 12 цагийн өмнө эхний тунг тарина.
3. Эноксапарин натрийн эмчилгээ тромбэмболи үүсгэх эрсдэл буурах хүртэл ихэвчлэн 7-10 хоног үргэлжилнэ.

2. Гемодиализын үед экстракорпориал эргэлтэнд тромб үүсэлтээс сэргийлэхэд:

1. 1мг/кг (100 ОУН/кг) тунг артерийн шугамд диализын эхэнд хийх нь 4 цагийн хугацаанд хангалттай. Хэрэв хэвийн ажилбарын дараа фибрины цагираг үүсвэл тунг цааш 0,5-1мг/кг (50 - 100 ОУН/кг) тунгаар хийж болно.

3. Тогтворгүй бах, Q- шүдгүй зүрхний булчингийн шигдээсийн үед:

1. 1мг/кг (100 ОУН/кг) тунгаар арьсан дор 12 цагаар, аспирин (өдөрт нэг удаа 100 – 325мг) хамт хэрэглэнэ.
2. эмнэл зүйн тогтворжилт үүсэх хүртэл эноксапарины эмчилгээг багадаа 2 хоног хийнэ. Эмчилгээг ихэвчлэн 2-8 өдөр үргэлжлүүлнэ.

4. Эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлэж буй өвчтөнд венийн судасны тромбоэмболи үүсэлтээс урьдчилан сэргийлэх

1. эноксапарин натри өдөрт нэг удаа арьсан дор 40мг тунгаар тарина. Эноксапарины эмчилгээг багадаа 6 хоног байх ба бүрэн эргэн хэвэндээ орох хүртэл дээд тал нь 14 хоног шаардагдана.
2. Өвчтөнд 14 хоногийн хэрэглээнд хувь хүний онцлогоос шалтгаалан өвчтөний эмнэл зүйд тромбоэмболи үүсэх эрсдэл бүрэн арилсан эсэхийг анхаарна.

5. Цочмог ST- сегмент өргөгдсөн зүрхний булчингийн шигдээс (STEMI):

1) Эноксапарин натри дангаар судсанд 30мг, арьсан дор 1мг\кг тунгаар, 12 цагаар арьсан дор 1мг\кг тунгаар (зөвхөн эхний хоёр арьсан доорх тарилгыг 100мг-р тооцно, цааш арьсан дор 1 мг/кг тунгаар тооцно). ≥75 настай өвчтөнд өндөр настай хэрэглээ хэсгийг уншина уу.

2) Фибринолитик эмчилгээнд эноксапарин натри хийснээс 30 минутын дараа, 15 минутын өмнө тромболитик (өвөрмөц фибрин, өвөрмөц фибрины бус) хийнэ. Бүх STEMI-т өвчтөнд хориглох заалт үл харгалзан ацетилсалицилын хүчил (өдөрт нэг удаа 75 - 325 мг) хэрэглэнэ.

3) Эноксапарин натри эмнэлэгт хүргэх хүртэл хугацаанаас эхлэн нийт 8 хоног үргэлжлүүлнэ.

4) Титэм судас тэлэх ажилбартай өвчтөнд (PCI): Хэрэв баллон хийлэхээс 8 цагийн өмнө эноксапарин натри арьсан дор тарьсан бол нэмэлт тун шаардлагагүй. Хэрэв арьсан дор сүүлд тарьсан хугацаа баллон хийлэхээс 8-аас илүү цагийн өмнө байвал эноксапарин 0.3мг\кг тунгаар судсанд тарина.

Эноксапарин натри 40мг/0.4мл

1. Анхааруулга

1) Бага молекул жинтэй гепаринууд нь үйлдвэрлэлийн процесс, молекул жин, Ха-эсрэг идэвх, нэгж, тун зэргээрээ ялгаатай. Иймээс эмчилгээний явцад алдаа гарахаас зайлсхийхийн тулд тодорхой нэг бүтээгдэхүүнээс өөрчлөлт гарах ёсгүйг тэмдэглэж байна

2) Бусад антикоагулянтууд, эноксапарин натрийг нугас\эпидураль хальсны мэдээ алдуулалттай хамт хэрэглэхэд гематома үүсгэсэн. Эдгээр үйл явдлын эрсдэл нь эпидураль катетертай мэс заслын дараа мэс заслын үед эсвэл гемостазд нөлөөлөх нэмэлт эмүүдийг хэрэглэхэд илүү өндөр байдаг. Эрсдэл нь давталттай хэрэглээнд үүсдэг. Эноксапарин натрийн цус алдуулах эрсдэлийг багасгахын тулд эноксапарин натрийн эмчилгээтэй хамт эпидураль буюу нугасны мэдээ алдуулалт / өвдөлт намдаах эмийг хавсруулан хэрэглэхдээ эноксапарин натрийн фармакокинетик үзүүлэлтийг тооцох ёстой. Катетр суулгах буюу авахдаа эноксапарины натрийн эмчилгээний өмнө гүйцэтгэнэ. Үгүй бол эноксапарин натрийн антикоагулянт нөлөө бага байна. Катетерийг байрлуулах буюу зайлуулахдаа эноксапарин натрийн гүний венийн тромбо үүсгэх тунгийн эмчилгээнээс хойш 12 цагийн турш хойшлуулах ба харин эноксапарин натри өндөр тунгаар хэрэглэх өвчтөнүүд удаан хугацаагаар саатуулах шаардлагатай, өөрөөр хэлбэл хамгийн сүүлийн эноксапарин хийснээс хойш коагуляцийн төлөв байдал хэвийн болгоход 24 цаг шаардагдана. Дараагийн эноксапарин натрийн тунг катетр авснаас 2 цагийн дараа хийнэ. Өвчтөнд дээрх шинж тэмдгүүдийн аль нэг илэрч байвал нэн даруй эрүүл мэндийн ажилтандаа мэдэгдэхийг зөвлөнө. Хэрэв мэдрэлийн гематомын шинж илэрвэл нэн яаралтай нугасны оношлогоо, эмчилгээ хийх шаардлагатай.

3) Гепаринаар өдөөгдсөн тромбоцитопени (HIT):

Эноксапарин натрийг тромбтой болон тромб үүсээгүй эсрэг биеийн үйлчлэлт гепаринаар өдөөгдсөн тромбоцитопенийн (II хэлбэр) өгүүлэмжтэй өвчтөнд хэрэглэхгүй. II хэлбэрийн тромбоцитопени дахин үүсэх эрсдэл нь хэдэн жилийн туршид хэвээр хадгалагдана.

4) Тогтворгүй бах, Q-шүдгүй зүрхний булчингийн шигдээс, цочмог ST- өргөгдсөн зүрхний булчингийн шигдээсийн судасны багажтай эмчилгээний үеийн цус алдах эрсдлийг багасгахын тулд эноксапарин натрийн тун хоорондын зайг тохируулна. PCI дараах цоорхойд гоместазд хүрэх чухал. Хэрэв хаагч төхөөрөмжийг ашиглаж байгаа бол бүрээсийг нэн даруй арилгаж болно. Хэрэв гараар дарах аргыг хэрэглэж буй бол эноксапарин натри судсанд\ арьсан дор тарьснаас 6 цагийн дараа авна. Хэрэв эмчилгээг үргэлжлүүлэх шаардлагатай бол дараагийн тунг даралтыг авснаас 6-8 цагийн дараа хийнэ. Цус алдалт, гематом үүсэх шинж тэмдгүүдийн хувьд эмчилгээний цэгийг ажиглах хэрэгтэй.

5) Зүрхний хиймэл механик хавхлаг

Тромбо үүсэхээс урьдчилан сэргийлж зүрхний хиймэл механик хавхлагтай өвчтөнд эноксапарин натри хэрэглэснээр зүрхний хиймэл хавхлага тромбоор тусгаарлагдсан тохиолдол бүртгэгдсэн байдаг. Гол төлөв өвчний тархалт, клиник өгөгдөл хангалтгүй байгаа нь тромбын эхийн болон ургийн үхэлд хүргэсэн үнэлгээг хязгаарладаг.

6) Өндөр тунд aPTT (тромбопластины хугацааны хэсэгчилсэн иэвхжил), ACT (бүлэгнэлт үүсэх хугацаа) ихсэлт ажиглагддаг. аРТТ ба ACT-ийн хэмжээ нэмэгдэж байгаа нь эноксапарин натрийн тромбын эсрэг идэвх нэмэгдүүлэлт шугаман хамааралгүй тул эдгээр сорил нь эноксапарин натрийн идэвхийг хянахад тохиромжгүй, найдваргүй байдаг.

7) Дараах тохиолдлуудад эноксапарины нөлөө илүү нөлөөтэй байдал ажиглагдсан.

(1) өндөр настан (2) бөөрний дутагдал (3) эмчилгээг 10-с дээш хоног үргэлжлүүлэх (4) эмчилгээний батлагдсан арга байхгүй (5) биеийн жин бага байх (<40кг)

2. Сэрэмжлүүлэг

1) Булчинд тарихыг хориглоно.

2) Эноксапарин натри, бусад антикоагулянт эмчилгээг: цус алдах эрсдэл өндөр дараах нөхцөлд болгоомжтой хийнэ: гемостазын эмгэг, сүүлийн үеийн ишемийн харвалт, артерийн хяналтгүй хүнд хэлбэрийн даралт ихдэлт, ходоодны шархлааны өгүүлэмжтэй, чихрийн шижингийн ретинопати, мэдрэлийн болон нүдний мэс засал.

3) Өндөр настаны цус алдалт: өндөр настанд тунгийн хязгаарлагдмал хэрэглээний улмаас цус алдах хандлага нэмэгдээгүй. Өндөр настанд (80-с дээш насны) цус алдах эрсдэлтэй тул тунг хязгаарладаг. Эмнэлзүйн хяналтыг анхааралтай хийхийг зөвлөж байна

4) Бөөрний дутагдал:

Бөөрний дутагдалтай өвчтөнд эноксапарин натри хэрэглээнд цус алдах эрсдэл ихэсдэг. Бөөрний хүнд хэлбэрийн эмгэгтэй өвчтөнд (креатинины клиренс < 30 мл/мин) эноксапарин натрид өртөлт нэмэгддэг тул эмчилгээний болон урьдчилан сэргийлэх тунг тохируулах шаардлагатай. Бөөрний дутагдалын хөнгөн (креатинины клиренс 30-50 мл/мин), дунд (креатинины клиренс 50-80 мл/мин) зэрэгт тунгийн тохируулга байхгүй тул болгоомжтой хянана.

5) Элэгний эмгэг:

6) Биеийн жин бага: Бага жинтэй эмэгтэйчүүд (<45кг), бага жинтэй эрэгтэйчүүд (<57 кг) -д урьдчилан сэргийлэх тунг (идэвхгүй жингийн тохируулгатай) хэрэглэх нь эноксапарин натрийн хэмжээг ихэсгэж, улмаар цус алдах өндөр эрсдэлтэй. Иймээс эдгээр өвчтөнүүдэд клиникийн хяналтыг болгоомжтой хийхийг зөвлөж байна

7) Ялтас эсийн тоог хянах: гепаринаар өдөөгдсөн тромбоцитопени үүсэлт бага молекул жинтэй гепаринд хоёуланд эсрэг бие дамжуулан (II хэлбэр) эрсдэл бий болно. Тромбоцитопени (II хэлбэр), ихэвчлэн эноксапарин атри эмчилгээний 5, 21 дэх хоногт ажиглагддаг. Иймээс эноксапарин натри эмчилгээг эхлэхийн өмнө, эмчилгээний явцад, ялтас эсийн тоог хянах шаардлагатай. Туршлагаас харахад ялтас эсийн тоо цөөрөлт (анхдагч хэмжээ 30 -50% буурах) эноксапарин натри эмчилгээнд илэрвэл эмчилгээг зогсоон өвчтөнг өөр эмчилгээнд шилжүүлнэ.

3. Гаж нөлөө

1. Цус алдалт: Эноксапарин натри эмчилгээний явцад дараах шалтгааны улмаас цус алдах эрсдэл үүсч болно: цус алдах органик эмгэгүүд, инвазив ажилбар, гемостазд нөлөөлөх эмийн эмчилгээ. Цус алдалтын шалтгааныг тогтоон зохих эмчилгээ хийнэ. Голдуу гялан хальсны, гавлын хөндийн цус алдалт элбэг байдаг. Эдгээр нь зарим тохиолдолд үхэлд хүргэдэг. Энаксопарин натри хэрэглээнд үүсэх гематом нь нугасны хатгалт, мэдээгүйжүүлэгийн улмаас үүсдэг. Эдгээр нь мэдрэлийн гэмтлийг урт хугацааны эсвэл байнгын саажилт янз бүрийн зэрэгт үүсгэсэн.
2. Тромбоцитопени: хөнгөн, түр зуур, шинж тэмдэггүй тромбоцитопени  (I хэлбэр) зэрэг нь эмчилгээний эхний өдөр үүссэн талаар бүртгэгдсэн. Ховор тохиолдолд тромбоз үл хамааран дархлалын харшлын тромбоцитопени үүссэн.
3. Хэсэг газарт: энаксопарин натри арьсан дор тарихад хэсэг газарт хөнгөн цочрол өвдөлт, гематом үүсдэг. Маш ховор тохиолдолд энаксопариныг бүрээс хаалтгүй байрлуулснаар тарьсан газарт үрэвслийн зангилаа үүссэн. Энэ нь эмчилгээг зогсоох шаардлагагүйгээр цөөн хоногт арилна. Арьсны үхжилийн онцгой тохиолдол нь гепарин, бага молекул жинтэй гепарин хэрэглэснээр үүссэн байдаг. Эдгээр үзэгдлүүд нь ихэвчлэн пурпур, товруут эритематоз, нэвчдэс, өвдөх шинжээр үүсдэг. Эмчилгээг зогсоох нь зүйтэй.
4. Бусад: маш ховор тохолдолд хэт мэдршлийн арьсны судасны үрэвсэл үүсэлт тэмдэглэгдсэн.

4. Бусад эмийн бэлдмэл, хэлбэрийн харилцан нөлөө

Эмнэлзүйн судалгаагаар эмийн харилцан үйлчлэлээс үүдэлтэй сөрөг нөлөө үзүүлээгүй байна. Энаксопарин натрийг цусны бүлэгнэлтийн механизмын харилцан нөлөө үүсгэх магадлалтай дараах эмүүдтэй хамт маш болгоомжтой хэрэглэнэ: ууж хэрэглэх антикоагулянтууд, ялтас эсийн бөөгнөрөлийг саатуулагчид, системийн стероид бодисууд, үрэвслийн эсрэг стероид бус эмүүд, салицилатууд, ацетил салицилын хүчил, декстран, тиклопидин, клопидогрил, бусад ялтас эсийн эсрэг бодис болох глюкопротейн IIb/IIIa антагонист.

5. Жирэмсэн, хөхүүл үе

1) Жирэмсэн үеийн хэрэглээ

(1) Туршилтын амьтанд ураг хордуулах, тератоген нөлөө илрээгүй. Хээлтэй харханд 35S-эноксапарин натри зөөгч ихэсийн хориг нэвтрэн урагт бага хэмжээгээр ордог. Хүнд эноксапарин натри жирэмсний хоёр дах гурван сард ихэсийн хориг нэвтрэлт ажиглагдаагүй. Эхний болон гурав дах гурван сарын талаарх мэдээлэл байхгүй. Жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд хангалттай, сайн хяналтад судалгаа байдаггүй учраас амьтны судалгааны дүнгээр хүнд үзүүлэх хариу үйлдлийг урьдчилан таамаглах боломжгүй тул эмч жирэмсэн эхэд зөвхөн шаардлагатай нөхцөлд хэрэглэнэ.

(2) Зүрхний хиймэл хавхлагтай жирэмсэн эхэд эмнэл зүйн туршилтанд эноксапарин натри (1мг/кг тунгаар өдөрт хоёр удаа) хэрэглэхэд хоёр эмэгтэйд хавхлагт хориг үүссэнээр үхэлд хүргэсэн. Үүнээс үүдэлтэй хиймэл хавхлагтай жирэмсэн эмэгтэйд нэмэлт тун, үр дүн, аюулгүй байдлын мэдээлэл хомс тул хэрэглэхийг зөвлөхгүй.

2) Хөхүүл үеийн хэрэглээ

Хөхүүл харханд 35S-эноксапарин натри, түний метаболитууд сүүнд маш бага тодорхойлогдсон. Эноксапарин натри хүний хөхний сүүгээр ялгардаг эсэх тодорхойгүй. Эноксапарин натри уух үеийн шимэгдэлт магадлал багатай. Гэхдээ хөхүүл эхэд эноксапарин натри хэрэглэх үед хөхөөр хоололтоос зайлсхийхийг зөвлөнө.

6. Хүүхэд

Хүүхдэд эноксапарин натрийн үр дүн, аюулгүй хэрэглээ судлагдаагүй.

7. Өндөр настан

1) Өндөр настанд (ялангуяа 80-с дээш насны) цус алдах эрсдэл ихэсдэг тул эмчилгээний тун хязгаарлагдмал. Эмнэлзүйн хяналтыг анхааралтай хийхийг зөвлөж байна.

2) ≥75 насны өвчтөнд эноксапарин натри эмчилгээний өмнө бөөрний үйл ажиллагааг хянах шаардлагатай.

- креатинины клиренс = (140-нас) x биеийн жин / (0.814 x цусны креатинин)

- бөөрний хүнд хэлбэрийн дутагдалтай үед Xa-эсрэг 4000 ОУН (40 мг) тунг зөвлөхгүй.

3) Бөөрний үйл ажиллагаа жин багатай (<40 кг) өндөр настанд буурч болохыг анхаарна.

8. Тун хэтрэлт

1) Ихэвчлэн эноксапарин натрийг ихээр хэрэглэхэд ходоод гэдэсний замд муу шимэгдэх тул ноцтой үр дагаварт хүргэхгүй.

2) Санамсаргүй эноксапарин натри судсанд, цусны хиймэл эргэлтэнд өндөр тунгаар тарьсанаар антикоагулянт идэвхийн улмаас цус алдалт үүсч болно. Протамин (сульфит, гидрохлор) судсанд аажим тарьснаар антикоагулянт нөлөөг саармагжуулж болно. Тарьсан эноксапарин натри тунгаас хамааран протамины тунг тохируулна: хэрэв эноксапариныг 8 цагийн өмнө тарьсан бол 1мг протамин нь 1мг эноксапарин натрийг саармагжуулна. Протаминаас 8 цагийн өмнө 1мг эноксапарин натри тарьсан бол протамин 0.5мг дуслаар хийх ба шаардлагатай протаминыг давтан тарина. Эноксапарин натри тарилгаас 12 цаг өнгөрсөн бол протамин шаардлагагүй. Протаминыг өндөр тунгаар хийсэн ч эноксапарин натрийн Ха-эсрэг идэвх хэзэ ч бүрэн саармагжихгүй (хамгийн ихдээ ойролцоогоор 60%). Тромбозын эсрэг нөлөө хадгалагдана.

9. Нийцэл

Бусад бүтээгдэхүүнтэй хольж болохгүй.

10. Хадгалалтанд тавигдах тусгай сэрэмжлүүлэг

1) Тасалгааны 30⁰С ихгүй хэмд хадгална. (Урьдчилан дүүргэсэн тариурыг хөлдөөж болохгүй)

2) Хүүхэд хүрэхгүй газарт хадгална.

3) Бусад битүүмжлэлтэй саванд хадгалахыг хориглоно.